全日本民医連　医学生のページ

全日本民主医療機関連合会（民医連）は、１９５３年の創立以来、半世紀にわたり働くものの医療機関として、何よりも地域の人々の声を大切にし、地域でなくてはならない医療機関として発展してきました。「差額ベッド代を取らない医療機関」として新聞報道されたように、常に無差別平等の医療を実践してきました。現在では１５０を越える病院、５００を越える診療所、２６，０００床以上のベッド数を擁し、日本でも有数の医療団体となっています。そこでは３，０００人を越える医師が日夜奮闘しています。１９９４年以来卒後臨床研修の整備も進み、既に５２の病院が厚生労働省の臨床研修病院の指定を受けています。今後もこの数は増える予定です。“地域でのteaching hospital” このことを大切に、私たちはこの３０年間で、地域の人々と力を合わせて約３，０００人の研修医が巣立っています。

民医連の初期研修目標
　人権を守る基本的、総合的な診療能力（主治医能力）の獲得
　１．患者の全人的な理解と患者・家族と医療の目標を共有する信頼関係
　２．総合性を重視した、基本的な医学知識・技能
　３．常に一人ひとりの患者の問題解決を指向する視点

医学生・研修医の皆さん、是非私たちの病院・診療所に見に来て下さい。病気や障害をもつ人びとの苦しみや生き方に共感し、地域のなかで学び成長する、そんな医師になってみませんか。皆さんの参加を切に期待しています。
以下、全国の民医連の研修病院で行われている初期研修について説明します。各施設によって多少の違いはありますが、同じこころで研修が行われていると理解してください。

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１年次の医師臨床

基本的には主に総合診療方式に準じた内科研修と１次救急を中心にした救急研修を行います。

（導入期研修）
医師になったばかりの皆さんは残念ながら分からないことだらけです。この時期に無理矢理ハードなトレーニングを強いると、研修に対するモチベーションが維持できずにドロップアウトしてしまう人も出てきます。私たちはまずは医師の生活に慣れること、「医師の身体」になることが重要だと考えています。研修当初の３～６ヶ月を「導入期研修」と位置づけて医師患者関係を築く上での基礎をここでつくります。看護師研修を含めた他のスタッフ体験から始まり、施設によっては患者体験や地域訪問なども行います。その上で３～５人程度の患者さんを受け持ち、毎日の診察やカルテ記載、指示出し、病状説明への参加、カンファレンスの準備、簡単な処置など、病棟での基本的な医師の仕事を研修します。この時期の研修を通じて、チーム医療や地域の人々からの期待、病める人の実態などを体感し、「良い医師になろう」というモチベーションを高めていきます。

（病棟研修）
研修スタイルは総合診療方式あるいはそれに準じた内科・外科ローテート研修でＥＢＭと行動科学的な教育技法を重視しています。導入期研修の時期を含めて屋根瓦方式を採用し、図（屋根瓦方式の模式図）のように先輩研修医、研修指導医、病棟の責任医師などが重層的に研修に関わります。指導医は担当患者さんの治療方針などの相談をはじめとして、カルテのチェックや患者・家族面接への同席などその研修医の成長に全般的に役割を発揮します。先輩研修医は２～4年目の医師で病棟の中では日常的に研修医のそばにいて、カルテの書き方や指示の出し方、処置のやり方などを研修する上で「最も聞きやすい相談相手」になります。病棟の責任医師は研修医の定期的な振り返り（形成的評価）を看護（師）長などともに行います。また、研修医は研修医会を、指導医は指導医会をそれぞれ開催し、研修管理委員会での議論に反映させます。こうしたやり方を通して卒後１年でcommon　diseaseを中心に１００～１５０人の患者さんを担当します。この時点でほとんどの研修医はかなりの実力が付いています。

（救急研修）
主に１次救急を中心にした救急研修を行います。研修開始２ヶ月前後からACLS研修、救急車や当直帯の患者対応の見学を開始し、その後、研修指導医の付き添いのもとに診察する研修期間があり、だいたい６ヶ月前後にはファーストコールで患者さんを診るようになります。私たちの医療機関の救急外来には実に多彩で多くの患者さんが訪れます。風邪や腹痛は勿論、発熱の子供、意識障害、交通事故、お年寄りの肺炎、在宅患者さんの看取りなど様々です。更にそうした患者さんに混じって、心筋梗塞や喘息の重積発作、食道静脈瘤の破裂などの重症例も来院します。不安な時間や眠れない夜を仲間や先輩医師そして他のスタッフに励まされて乗り越えて、確実に力が付いていくのが分かります。１年間で研修医一人あたり６００～１０００人の救急外来患者さんの対応を経験します。そして概ね１年が経つ頃には先輩医師と共に当直業務に入ります。

２年次の医師臨床研修

研修開始１年を前後して、内科・外科研修に加え、小児科、産婦人科、精神科などの研修が始まります。それまでの研修で基礎の力は付けているので、１～３ヶ月という短い期間でもかなり集中して研修に取り組むことが出来ます。内科研修を引き続き行っている場合もあり、そこでは１年目研修医の「最も聞きやすい相談相手」としての役割も担います。また、本格的な慢性疾患を中心にした外来研修や往診などの在宅医療研修もこの頃から始まります。その他、リハビリ科や整形外科、皮膚科などの研修を個々の研修医の希望を考慮して行っています。施設によっては診療所研修や離島研修などを行っているところもあります。
２年目ともなるとスタッフからの見る目も随分と変わってきます。かなりの力が付いてきているので、周りからもいろいろと頼りにされるようになるし、救急外来の現場では１年目研修医への指導も自身の研修課題となります。また地域住民との懇談会に参加して自分たちへの期待を肌で感じたり、健康づくりの活動を行ったりするのも大切な研修になります。このようにより幅広く総合的に成長するのが２年目の研修です。

３年次以降の医師臨床研修（シニアレジデントコース）について

私たちは基本的に初期研修の２年間に加え、３年目以降のシニアレジデント研修が一貫性を持って行われることが大変重要だと思っています。それだけ今の医療現場では覚えること、体験しなければならないことがたくさんあります。プライマリケアの基本的能力を獲得するためには実は３年目以降の研修が大切です。２年間の主に病院中心の研修の後に地域の第一線の小規模病院や診療所で６～１２ヶ月間の研修を上積みすることよって、プライマリケアの研修の質を高めるとともに医師としての自立を促すことにもつながります。また将来の日本の医療を展望すると、医療だけでなく介護・福祉分野の占める割合がいっそう高まっていくことは間違いありません。抗生剤の種類は知っていても介護保険の主治医の意見書が書けない医師では困るのです。そうした意味からもより福祉事業との連携が求められる地域の小規模病院や診療所での研修はますます重要になってきます。以上のような３年目以降の研修をおこなう、主に総合内科や総合診療、家庭医療を指向する医師のコースと、内科の専門分野や他の専門科を志望する医師の研修コースを準備しています。

１）内科系・総合診療・家庭医療をめざす医師
　総合診療方式の外来・病棟・在宅研修をはじめ地域の第一線の中小病院・診療所での研修を重視しています。もちろん他科を志望する医師の参加も大歓迎です。
プライマリケアや総合診療、家庭医療を自分の専門として指向している方にとってみれば、地域の小規模病院や診療所、福祉事業体、地域住民との様々な共同の取り組みなど、民医連のフィールドは研修の宝庫だといえます。こうしたフィールドで研修を積んだ医師が増えることが今後の医師初期研修を更に充実したものに発展させていく保証だと私たちは考えています。

２）内科の専門分野や他の専門科をめざす医師
専門科を志望する医師は各専門分野の研修に入っていきます。また、１）のコースを終了し、さらに専門的な研修（プライマリケアや総合診療、家庭医療を含む）を希望する医師もこのコースに入ることができます。民医連の研修病院は概ね総合病院規模の医療内容を持っているので、各専門科では他の施設と比較しても遜色のない専門医療を行っています。そこで一定の期間研修を積んで認定医や専門医をめざした勉強にも挑戦します。また、その地域に必要な医療技術を獲得するために、各グループでよく検討していわゆる一流といわれる専門施設への外部研修も行っています。各大学病院、国立小児病院、榊原記念病院、虎の門病院、国立がんセンター、国立癌研究所、日本三井記念病院、東京都立駒込病院など９８年から２０００年の２年間では２００名が１６８カ所で研修をしています。

私たちは医師が専門的な力量を付けていくことは患者さんの期待に応える意味でとても大切な課題だと考えています。しかし、同時に専門だけに没頭してプライマリケアの理念を忘れてはいけないと考えます。日常的には様々な患者さんに対応しながら、専門的な力が必要な場面ではその力を存分に患者さんのために発揮できる医師であることが大切です。そして、そういう姿勢であるからこそ、病院全体でプライマリケア能力を育てる初期研修が出来るのだと自負しています。

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民医連の医師研修の特徴は以下のキーワードで表現することが出来ます

☆多くの患者さんを通じて豊富な疾患・病態が体験できる研修
地域の第一線医療機関の特徴であるcommon　diseaseを中心とした豊富な症例の病棟患者を２年間で３００例前後受け持ち、２，０００例以上の救急患者を診察することになります。これを通して厚生労働省が「臨床研修の到達目標」でかかげている研修目標を達成できます。

☆安全性・倫理性を重視した研修
研修医にとっても医療事故を起こすことなく安全・安心の医療を重視することは、大変大切な課題です。そのためには経験不足の研修医が単独診療をしないことが原則です。しかし、医師の研修は「on　job　training」と言われるように見ているだけでは進歩しません。研修医が自分で体験し自分で考えることを行いながら、それでいて安全性を保証するスタイルが屋根瓦方式に代表される重層的な指導体制と他のスタッフの医師研修への参加だと考えています。また、患者さんの命と健康、そして人権を守る立場から、初期研修において臨床倫理を深く学ぶことを重視しています。臨床倫理カンファレンスの参加などを通じて、鋭い人権感覚を持った医師へと成長していきます。

☆熱意と責任を持つ指導体制
私たち民医連は、約３０年間に渡って本格的に医師研修に取り組んできた歴史を持っています。臨床研修推進財団がおこなう指導医養成講習会や、医学教育学会・プライマリケア学会など主催の指導医セミナーにも多数参加しています。私たちのＦＤ（Faculty Development）は今後も絶えることなく続いていきます。指導医養成で最も大切なのは、最新の行動科学的な教育技法を学ぶことは勿論ですが、熱意と責任性を持って研修指導に当たるというその心根をどう育成するかということだと私たちは考えています。そのためには病院組織全体で研修に取り組む姿勢やその地域で医師を育てようという雰囲気をつくることが重要です。

☆研修医自らがつくる自分たちの研修
民医連の研修病院には「研修医会」という組織があります。ここでは日頃の自分たちの研修について率直な意見交換をしたり、指導医の前では言いづらい不安や不満などもおおいにはき出し合います。また定期的な学習会や研修管理委員会への研修改善の提案なども行います。このような研修医が自ら自分たちの研修を改善する試みは、今後の日本の医師研修のスタンダードとなる、優れた取り組みだと考えています。

☆対等なチーム医療での研修
多職種参加の症例検討会などに代表されるように、医師と他のスタッフが対等な関係で患者さんに関わっていることは民医連が大切にしている特徴です。その中で研修医は謙虚で真摯な姿勢と、他のスタッフと力を合わせることの大切さを学びます。また民医連の研修病院は大学とは異なり単一の医局です。様々な科の医師が日常的に顔をあわせます。他科との連携が良く垣根が低いため相談するのも容易です。カルテ開示や医療倫理、医師研修の課題などについて全科の医師で話し合います。
また、民医連では指導医からの評価だけではなく、看護師や薬剤師、放射線技師、事務など他のスタッフからも研修の評価を受けます。あくまでも「育てる立場」での厳しい指摘も飛び交いますが、対等なスタッフ関係という民医連の特徴があるからこそ出来る安全性の保証です。

☆地域住民とともにつくる研修
民医連は医療生協の組合員や、「友の会」の会員など地域住民の方々とともに地域の健康づくりに日々取り組んでいます。これら地域の方々が医師研修に積極的に関わっているのも民医連の初期研修の大きな特徴です。この方たちの協力で模擬患者（ＳＰ）を育成して実際の医師研修に活かしていたり、研修管理委員会に参加して患者サイド・住民サイドからの研修評価をしたり、地域での健康増進活動に研修医を参加させたりと形態は様々ですが、「地域住民の視点で医師を育てる」という昨今の医師研修に関する世論の動向を十分に意識した研修だと考えています。

☆全国ネットの多彩な研修
民医連は全国津々浦々にあり多彩な活動を行っています。山村あり離島あり、そして公害や職業病、被爆者医療、平和問題、反核医師の活動などにも積極的に取り組んでいます。その他救急医療に力点を置いているところもあれば、総合診療や家庭医療を担う医師を育てようと必死に取り組んでいるところもあります。どれも全て民医連です。そんな多彩なフィールドが研修の土俵になります。

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研修医も正式な職員です。給与、賞与、有給休暇、健康保険、各種手当などもきちんと保障されています。また研修医宿舎も準備しています。
●参考民医連研修病院の１年目研修医の基本給は平均で約347,500円（０２年現在　手当等含む）
※詳しくは各病院のホームページをご覧ください。

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不況やリストラの嵐が吹き荒れる中、患者さんの自己負担はますます増えるばかりです。病気なっても医療機関にかかれない人が巷に渦巻いています。お金が払えずに薬をのみ控えて受診間隔を延ばしている高血圧の患者さんがいます。自己負担が増えたため在宅酸素を止めようとする慢性呼吸不全の患者さんがいます。こんな世の中でどんな医師になるのか、一生懸命研修して得た力を何のために生かすのか、よく考えてみてください。
民医連は全国津々浦々にあります。いつでも皆さんの訪問を歓迎します。

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指導医養成は初期研修を充実させていく上で最も重視する課題の一つです。近年話題になっているこの課題（ＦＤ）については民医連もこの間一生懸命に取り組んできました。臨床研修推進財団の行う臨床研修指導医養成講習会や医学教育学会・プライマリケア学会などが主催する指導医セミナーなどには毎回多数の民医連医師が参加しています。また、民医連内の幾つかの研修施設が単独あるいは共同して一流の外部講師を招いて独自の指導医セミナーを随時開催しています。医学教育学会に民医連から多くの演題発表があることもその熱心さを物語っています。民医連の指導医の実力はこの数年間で大きく飛躍したと考えます。
しかし、指導医養成で最も大切なのは、最新の行動科学的な教育技法を学ぶことは勿論ですが、熱意と責任性を持って研修指導に当たるというその心根をどう育成するかということだと私たちは考えています。そのためには病院組織全体で研修に取り組む姿勢やその地域で医師を育てようという雰囲気をつくることが重要です。私たち民医連は約３０年間に渡って本格的に医師研修に取り組んできた歴史を持っています。国から何も保障がない時代から、患者さんの立場に立てる医師づくりこそが日本の医療の発展の保証であるという視点を堅持して取り組んできました。私たちのＦＤは今後も絶えることなく続いていきます。