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２００４年卒後研修必修化…キミはどうする!?
基本的診療能力の獲得をめざして 北海道勤医協中央病院総合診療病棟のとりくみ
札幌市の東側、昔はあたり一面タマネギ畑だったところに、勤医協中央病院（４１５床）はあります。現在は病院の横を高速道路が走り、周辺は住宅の密集地になっています。 勤医協中央病院は、２００２年４月より総合診療病棟を新設しました。臨床研修病院として研修教育機能を充実させ、同時に地域のニーズにこたえる、開かれた病院をめざしての開設です。 総合診療の病棟は全部で64床。肺炎や心不全、ネフローゼ、糖尿病、膠原病、胃ガンなど実にさまざまな疾患を抱えた患者さんが、診療所や地域の開業医から紹介されて入院してきます。 総合病棟では現在10名の研修医が（１年目８名、２年目２名）研修をおこなっています。研修指導は10年目～20年以上の医師経験をもつ、ベテラン医師５人が担当しています。指導医と研修医の間には、３～５年の経験をもつシニア研修医が３名おり、いわゆる屋根瓦方式で指導にあたります。教える医師も、教えられる研修医もお互いに学び合いながら研修の充実をはかります。 ■ １日のはじまりは 朝回診と新患紹介 午前８時、総合診療病棟の指導医と研修医、総勢18人が病棟詰め所に集合。忙しそうに動き回る看護師さんを横目に、簡単なミーティングをおこないます。その後、２つのグループに分かれて入院患者さんを回診します。研修医たちは１人ひとりの患者さんに声をかけながら、病状や治療状況をチェックする指導医の質問にもハキハキと答えます。 医局での朝会の後は病棟内のカンファレンス室で、昨日入院された患者さんの入院経過、主訴、既往歴、身体所見、治療方針、鑑別診断などを主治医が報告する「新患紹介」がおこなわれます。研修開始から半年、プレゼンテーションする研修医の姿もすっかり板に付いてきました。 ■クラスター単位の 指導体制 旭川医大を今春卒業した河野龍平医師は、４月のオリエンテーションを経て、５月から約４ヶ月循環器の専門病棟で研修をおこない、９月からは総合診療病棟での研修をはじめました。 「病棟が変わって緊張しています。初めて病棟に配属されたときの気分を思い出しました」と河野医師。さっそく入院してきた患者さんの主治医となりました。 患者さんが入院してくるまでの時間を利用して、指導医の杉澤憲医師（93年卒）から病棟のシステムや、検査伝票、各種書類、レントゲン写真やビジブルの場所など、病棟の基本的な説明を受けます。 現在、総合診療病棟では、研修医をＡ～Ｄの４つのクラスター（房の意：グループ）に分けて、いわゆる「屋根瓦方式」の指導・研修をおこなっています。河野医師はＣクラスターに所属。指導医の杉澤憲医師を筆頭に、本城信吾医師（５年目）、中田幸夫医師（１年目）、河野医師の４名で１つのクラスターを構成しています。５人の指導医は常に最低でも一人は病棟にいる体制をとり、グループを超えて研修医の質問に答えたり、患者さんを一緒に診ながら指導にあたっています。 ■ 主治医としての 責任は重大  河野医師が担当する患者さんは、61歳の女性で、入院時の病名は「腹痛、体重減少、子宮癌の手術後」となっています。今回は、腹痛と腹部膨満感の精査・加療のため入院となりました。河野医師はさっそく情報収集。医療面接と身体診察を始めます。 面接では、初めて相対する患者さんとしっかりとした信頼関係をつくりながら、身体の状態はもちろんのこと、家族構成、職業歴など、くわしく聞き取らなければなりません。 さらに身体診察では、頭のてっぺんから足の先までくわしく診察。とくに症状のある腹部は入念にチェックをおこたらないようにします。 総合診療病棟では指導医の指導の下で、研修医も主治医として患者さんを受け持ちます。主治医として医療に関わることが医師としての成長につながるのです。そのためには指導医をはじめとするスタッフのサポートが重要になるのは言うまでもありません。総合病棟には指導医はもちろん、ときおり他の病棟の医師も姿を見せて医師たちの相談にのっています。 「後輩に質問されても、結論までは答えられない時もあり、困りました。だけど一緒になって患者さんを診察したり、本を開いて調べたりしてます」。 シニア研修医として研修指導にあたる本城医師は卒後、出身大学の麻酔科に入局し、大学での４年間で麻酔科標榜医を取得しました。現在総合病棟で内科研修をおこないながら麻酔科４年間の経験を生かして、患者さんの急変時の対応や、帯状疱疹などの慢性疼痛管理などのアドバイス、病棟内でおこなう各種手技の指導に熱が入ります。■患者さん中心の チームの中で
看護師さんからは、経済的に困難なため入院費用に不安を抱いていること、子宮癌の術後で「再発したのでは」と思いこみ抑うつ状態になっていることなどの情報提供がありました。河野医師は収集した情報をもとに、治療方針について指導医や担当の看護師と相談します。 入院費用については相談室に連絡し医療ソーシャルワーカーの力を借りることにしました。また、入院時の検査については、血液検査など必要なものはひととおりおこなうとして、その後の検査については費用負担を相談しながらおこなうことにし、費用負担の資料を医事課の事務の方にお願いしました。 このように一人の患者さんを中心に、その患者さんの問題点を解決するためにいろんな職種がチームとして関わっているのは、民医連の医療機関の大きな特徴です。 末期癌など予後のきびしい患者さんには、医師や看護師以外の他職種も交えて「臨床倫理４分割法」を用いたカンファレンスをおこない、患者さんの意志や家族の思いを大切にしながら治療方針をたてていきます。また、２週に一度は精神科の医師を交えて、患者さんの精神的なケアについて検討するリエゾンカンファレンスもおこなっています。 患者さんをめぐって一番情報交換をし合うのは、やはり看護師さんたち。ときには意見がぶつかりあったり、ベテラン看護師さんから研修医が指導されるなどということもあります。 看護師の砂原ひづるさんは「雰囲気がとてもいいんです。指導医の先生たちは皆頼もしく、１年目の研修の先生たちも着実に成長しているのがわかります。研修の先生たちは、はたでみていても『すごく勉強しているなあ』と感心してしまいます。人柄も個性豊かで魅力的な人ばかりで、いいチームワークで仕事をすすめています。ここは可能性いっぱいの病棟なんです」と、目を輝かせます。 病棟の要、澤田幸子看護師長は、「スタッフと研修医、指導医との協力共同をどうすすめるか、いつも考えてきました。今、ようやく病棟全体の歯車がかみ合ってきました」とチーム医療が軌道にのり、医師たちの研修も前進していることを喜びます。 生きいきした病棟のなかで１人ひとりの医師が確実に研修し、成長しています。  ■
同世代で刺激しあい、 励ましあって毎週火曜日の午後、夕方の時間帯を使って「世代の時間」がもたれます。河野医師は世代の代表としても奮闘しています。 この時間は、テーマを設定して、同期の研修医が持ち回りでチューターをつとめたり、各分野の専門医に講師をお願いして学習会をおこなっています。いままでのテーマは「ＥＢＭについて」「救急蘇生法」「糖尿病の治療」など。また、世代間の各種の連絡事項や、お互いの研修状況についてディスカッションなどもおこなっています。 最近の大きな話題は、同僚のＹ医師の結婚。世代全員で披露宴の発起人をひきうけ、しおりづくりや二次会の手配などで大変盛り上がったそうです。 １年目の研修医にとっては毎日が初めてのこと、分からないことばかり。ひとつひとつの仕事にも指導医の何倍もの時間がかかります。重傷の患者さんを受け持つと帰りが深夜に及ぶことも。主治医としての責任と日々の辛さに、つい弱音を吐きそうになるとき、支えてくれるのは同世代の仲間たち。互いによきライバルとして、ときには競いあい、ときには励まし合って切磋琢磨する人間的な集団がいるからこそ、頑張っているけるのです。 ＊ １…臨床倫理４分割法を用いたカンファレンス 総合診療病棟では、カンファレンスの際、臨床倫理４分割法を用いて、医師をはじめ看護師、ＭＳＷなど合同で行います。臨床倫理４分割法とは、①医学的適応 ②患者さんの意向 ③ＱＯＬ ④周囲の状況の４つの問題点にそって意見を出し合い、分析し、対策や今後の方針を決めていくカンファレンスの手法です。 ＊ ２…リエゾンカンファレンス 糖尿病や肝疾患を抱えている患者さんなどでは、よくよく話を聞いたり、調べていく中で、アルコール依存が原因していることが多々あります。病棟で療養しているうちに、病気はよくなるが、アルコール依存は残ったままで退院しては、また病状を悪化させ、入退院を繰り返してしまいます。中央病院の精神科リエゾンカンファレンスは、毎月２回金曜日に２名の精神科医と臨床心理士が勤医協丘珠病院から参加して、総合診療病棟の医師・看護師スタッフに、色々と患者さんについて聞き出します。「アルコールの飲み具合は」「患者の家族構成は」「キーパーソンは誰ですか」などなど。病棟では訴えが多い患者さんに、スタッフが振り回されることがありますが、精神科リエゾンカンファレンスは、患者さん対応のカンファレンスだけでなく、総合診療病棟の医師・看護師スタッフチームをカウンセリングしてくれる場にもなっており、チームをまるごとサポートしてくれています。
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