診療報酬改定

特徴と問題点は

　診療報酬が介護報酬と同時改定され、今月から実施されています。改定の特徴と問題点は…？

「一体改革」先取り

　今回の診療報酬改定は、医療・介護崩壊を食い止めるのに不可欠な診療報酬の大幅な引き上げではなく、「社会保障と税の一体改革」を先取りする形で医療費総枠の抑制が目的です。厚生労働省による二〇二五年に向けた改定であり、今後七回の改定（一三年間）の「第一歩」と位置づけられています。
　「入院から在宅へ」「医療から介護へ」を実行するために急性期病院を減らし、慢性期・療養病棟・介護施設、そして在宅へと裾野を広げるための誘導が明らかな政策的改定です。現場や国民を取り巻く環境には目もくれず、医療費抑制のため「病院より費用のかからない在宅へ、医療より安あがりな介護へ」の姿勢が露骨です。
　地域医療をささえる中小病院や診療所の存続のためにも大幅な引き上げが望まれていましたが、到底納得できる内容ではありません。
　全体では、本体部分プラス五五〇〇億円、薬価・材料価格マイナス五五〇〇億円で、全体改定率プラス〇・〇〇四％（プラス一六億円）になりました。急性期医療現場（特に医師）の負担軽減、医療機関の機能分化と在宅医療の推進、がん治療や生活習慣病分野に配分されています。
　これでは〇二年から〇八年の四度の改定で七・七三％も引き下げられ、深刻な医療崩壊を招いている事態を改善はできません。

具体的には―

　栄養管理実施加算と褥瘡患者管理加算が入院基本料に包括されました。七対一の入院基本料の算定要件を平均在院日数一九日から一八日に短縮、看護必要度要件を一割から一割五分にアップしました。厚労省の予想に反し七対一入院基本料算定病院が増加したことに対して、二五年度までに一四万床減らすための条件づくりとみてとれます。
　勤務医の負担軽減に関する点数で新設されたのは、薬剤師の病棟業務を評価する「病棟薬剤業務実施加算」、専任の医師か看護師による緊急度判定を評価する「院内トリアージ実施料」、精神疾患を持つ一般病棟の入院患者に対する精神科医、看護師、精神保健福祉士らによるチーム医療を評価する「精神科リエゾンチーム加算」などです。
　医療クラークの配置を評価する「医師事務作業補助体制加算」は「三〇対一」と「四〇対一」が新設。
　また、看護補助者の配置を評価する「急性期看護補助体制加算」は現行の「五〇対一」、「七五対一」を上回る「二五対一」への評価を新設。届け出ている入院基本料を上回る分の看護職を「みなし看護補助者」とし、看護補助者に上乗せしてカウントしている割合が高い場合の報酬を下げ、看護職員と看護補助者の役割分担をすすめる趣旨です。
　また、七日以内の退院が困難な患者を特定し、在宅療養で必要な事項などを記載する「退院支援計画」の作成に着手。退院後に患者の治療を行う医療機関と情報を共有した場合のとりくみを評価する「地域連携計画加算」も新設されました。
　新たな要件を満たす在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院の機能を評価し、緊急時の往診や、在宅での看取りを含めた終末期ケアを充実させ、訪問看護の訪問回数や対象患者に関する要件を緩和するなど、入院患者が円滑に在宅療養に移行できるよう、医療機関と訪問看護ステーションとの連携も促進しています。

◆

　民医連のモニター法人の当てはめでは、大病院・ＤＰＣ病院は微増ですが、中小病院やケアミックス病院は厳しく、機能強化された在宅支援病院になれるかがポイントと思われます。また自院の地域で果たす機能と役割を分析し、施設基準や加算等に積極的に挑戦することも求められます。（仁田脇弘文、経営部事務局）