医療倫理の深め方（２）　４分割法を活用しよう～解答編～　全日本民医連医療倫理委員会〔編〕

［本人（患者さん）の意向］
　本人には判断能力がある。病状説明に対して「あまり知りたくない。弟のＢに言っておいて」。外来治療の提案に「治してから帰りたい」。外泊に対して「病院の方が安心なので行かない」。

［周囲の状況］
　独身。母と弟、姉妹の４人と同居。
　同居家族は、治療方針決定に関与しようとしない。キーパーソンは遠方にいる弟のＢさん。Ｂさんの意向は「本人には告知せず、化学療法を行う」。

［医学的適応］
　原発性肺癌（ステージIV）。腫瘍は右肺の２／３を占め、左肺にも転移。化学療法は効果なく、今後、緩和治療が中心となると考えられる。

［ＱＯＬ］
　肺癌が進行し、全身状態は徐じょに悪化している。

　前回（一二月四日付）の事例について四分割表を用いて検討してみます。
　倫理的な問題を考える場合の原則は四つあります。
（１）　自律尊重
　患者に真実を知らせ、患者の自己決定を尊重する。
（２）　仁恵
　患者が最大限の利益を享受できるようにする
（３）　無害
　患者に決して害を与えない
（４）　正義
　どの患者に対しても公正で公平に接する

　「患者さんに真実を知らせる」という立場からすれば、病名を告知せず、副作用の恐れがある 化学療法の実施や麻薬の使用は、適切ではありません。なぜなら患者さんは、自分の受ける治療行為がもたらす利益の最善の判断者だからです。しかし、Ａさん のように「病状を知りたくない。弟のＢに治療方針の判断を任せる」が自己決定であれば、インフォームド・コンセントを無理強いすべきではありません。「知 りたくない。自分で決めたくない」という決定も尊重されるべきです。

Ｃ委員　なぜ、このような家族関係になっているのか。自 分のことをＢさんに任せるという関係は、どんな歴史から来ているのか。家族もどんな気持ちでいっしょに暮らしてきたのか。このことが分からないと「Ｂさん に決定権がある」とはならないのではないでしょうか。患者さんに寄り添って看護する私たちは、患者さん一人ひとりの歴史を知って初めて、ともに歩むことが できるのではないでしょうか。

Ｄ委員　患者さんの終末期を医療者としてどうサポートす べきなのか、それが最優先課題ではないでしょうか。医療者側が「告知することがふさわしい｣と判断すれば､そのようなアプローチを本人にしなくてはいけま せん。同居家族の一人でも患者さんに寄り添うことができそうなら、告知を可能にする働きかけをするべきだと思います。｢私たち職員は､患者さんを最期まで ささえたい。みなさんとともにそのようにできませんか？」という一歩踏み込んだ姿勢を家族に示すことが必要だと思います。
　
　今回の事例では、なぜＡさんが告知を望まないのか、まずそのことを明らかにする必要があります。家族関係の問題なのか、経済的な問題なのか。医療者側で そうした障害をとり除ける可能性がないのか探ってみる。その上で、病状が変化するたびにＡさんの意思を確認する必要があります。その中でＡさんの気持ちが 変化し、病状について話し合うことができれば、今よりもいいケアを提供することができると思います。
　こうした働きかけにもかかわらず「やっぱり、すべてＢに任せる」というのであれば、その結論も尊重すべきです。

（民医連新聞　第1394号　2006年12月18日）