フォーカス　私たちの実践　完全側臥位法と咽喉マイクの活用兵庫・訪問看護ステーション共立ひめじ　訪問リハで劇的改善　胃ろう寝たきりから　家族とともに外食へ

　食は生きる楽しみ。質の高い食事には、味・見た目・食感を合わせたおいしさと、ともに食卓を囲むといった環境も大切。重度嚥下障害でも、誤嚥を予防し、質を追求したリハビリで嚥下機能を高め、ＱＯＬ改善につなげました。第１４回学術・運動交流集会で、兵庫・訪問看護ステーション共立ひめじの江藤晶子さん（言語聴覚士）が報告しました。

　兵庫・姫路医療生協は在宅支援サービスを重視しており、訪問リハビリ専属の言語聴覚士（ＳＴ）も多く配置。在宅だからこそできるリハビリがあり、その新たな可能性を示した事例がありました。

【症例紹介】　脳疾患による後遺症と誤嚥性肺炎発症により、胃ろうで寝たきり状態となったＡさん。退院後は家族介護と訪問サービス（リハビリ、看護、入浴、往診、歯科往診）で在宅生活を送る。口からはゼリーなど少量のみで、ほとんど食べない生活が１年以上続き、嚥下機能はさらに低下。初期評価では、刺激がないとすぐに眠ってしまい、自発語もない状態。嚥下反射が弱く遅いため、食べものが喉に残り気管へ入りやすい。むせても咳が弱く気管から出せず肺炎になるリスクが高かった。

■残存能力を最大限に生かす

　一方、歯科往診と口腔ケアのおかげで、Ａさんは口腔内の状態が良く、上手に物を噛むことができました。一般的に嚥下障害が重度になるほど食事形態を下げ、ミキサー食やゼリーが中心となります。しかし、Ａさんには咀嚼能力を生かして「好物を形あるまま噛んで食べる」練習を導入しました。バナナや大好物のトマトでは、意欲や覚醒が改善。噛む方が嚥下も起こりやすく、一口量の調整や複数回嚥下など誤嚥予防法を徹底しながら、安全に飲み込める物を選び、毎回新しい食材に挑戦。甘海老や煮物など、食べられる品数を増やしました。
　しかし、座位ではどうしても、果汁の多い果物や肉類などでむせました。咀嚼中に出た水分や喉の残留物が、嚥下前に気管へ入るからです。そこで、食事姿勢に「完全側臥位法」を導入。フラットで真横を向いて食べる姿勢は、喉に流れてくるものを受け止める部分が広くなり、重力による気管への流入もなく誤嚥しにくいのです。むせることなく難しい食材で訓練でき、嚥下機能も飛躍的に改善しました。
　そこでＳＴが「外食」という目標を提案。家族は「あきらめていて想像すらできなかった」と驚きの様子でしたが、「介護生活に希望が持てた」と喜ばれました。

■食を通し楽しみのある生活を

　日常的に食事を楽しむためには家族指導も重要です。同じ物でも調理法や一口量で食べやすさが違うことを、介助者も食べて体感してもらうことが効果的です。家庭料理は全て網羅し、適切な調整を習得しました。
　「咽喉マイク」も導入。飲みこむタイミングは、視覚的にわかりづらいですが、嚥下音を耳で確認しながら介助ができ、安全性は格段に上がりました。理学療法士が車椅子への移乗方法を教え、看護師と日々の体調管理を徹底するなど、多職種連携で支援しました。
　半年後、親族も集まり自身の喜寿を祝う食事会に参加したＡさん。発病以来、初めての外食で、みんなと同じように特上弁当の全品を味わうことができました。
　体調に合わせて、足りない栄養は無理せず胃ろうで補いました。一方、口からは、ステーキや寿司、パン、おかきなど好物を何でも味わえました。それまで、食べられないＡさんに遠慮していた家族も状況が一変しました。近所の差し入れ、孫の土産、おせちなど行事の料理も、ともに味わいだんらんできるようになりました。食を通した刺激が脳を活性化し、Ａさんの生活にも変化が。起きて新聞やテレビを見る時間が長くなり、地域住民との交流が増え、笑顔や発語が増えました。

＊　＊　＊

　「食」は生きる楽しみです。例えわずかな可能性でも、あきらめずに追求したい。その人に残された能力を最大限に引き出し、生活の中に、新たな目標や楽しみを見出すことも、在宅リハの大切な役割だと思います。

（民医連新聞　第1708号　2020年1月20日）