フォーカス　私たちの実践　押しつけないアプローチでHbA１c値を改善　外来での糖尿病療養指導熊本・水俣協立病院

　糖尿病患者が長年のライフスタイルを変えるのは、容易ではありません。熊本・水俣協立病院の内科外来は、行動科学的なアプローチ法を学び、効果的に行動変容を促しました。第１５回学術・運動交流集会で、清永利江子さん（看護師）が報告しました。

　当院には４００人超の糖尿病患者が通院しています。治療は、食事・運動・薬物療法。優れた薬やインスリンが次々開発されていますが、食事や運動は自己流となりがちです。そこに外来看護師としてどうかかわるか、長年、療養指導の難しさを痛感してきました。
　多職種からなる当院の慢患グループのひとつ、糖尿病グループでも課題を共有し、外来看護師５人が地域糖尿病療養指導士の資格を取得。しかし、スキルを生かせていない現状もありました。
　そこで、業務改善をはかり、２０１８年６月より外来診療の待ち時間に療養指導を開始。毎月、検診科と連携してＨｂＡ１ｃ８％以上の患者をリストアップし、カレンダーで対象患者の受診日の一覧を作成。月１回しかないアプローチを逃さないよう、対象患者が受診する午前は地域糖尿病療養指導士をフリーにするなど、指導体制を整えました。指導後は統一した指導ができるよう、外来看護師で情報共有をしています。

■ＬＥＡＲＮのアプローチ

　【事例】Ａさん６０代男性、２型糖尿病、妻と２人暮らし。２０１９年２月よりＨｂＡ１ｃ９％台で経過。５月の療養指導時は９・８％へ上昇、倦怠（けんたい）感や多尿あり。
　今回、糖尿病グループで学び、実践している「ＬＥＡＲＮのアプローチ」を用いました。５つのステップ（表）で、押しつけを避け、より効果的に患者の行動変容を促すことができる方法です。
　Ｌ（傾聴）：最近の生活状況を確認しました。Ａさんは、もともと食欲がなく、食事は１日１食、夕食のみの食習慣。間食が毎日あり、食べ出したら止まりません。１日３回と指示されているインスリンは、低血糖を恐れ自己判断で「夕」しか使用していないことも判明。医師から入院を勧められましたが、Ａさんは「環境が変わると眠れない体質だから」と拒否しました。
　Ｅ（説明）：ＨｂＡ１ｃ値上昇の原因をいっしょに考え、なぜ改善しなければならないか、合併症のリスクもていねいに伝えました。
　Ａ（相違の明確化）：に、病識の欠如からくる治療に対するノンコンプライアンス（服薬指導不遵守）をあげました。
　Ｒ（提案）：Ａさんの意思を傾聴・尊重し、外来通院で毎月療養指導を受け、食事・運動・薬物療法の改善をはかる方針に。
　Ｎ（交渉）：妻も交え「どんなことならできそうか」を聞き、５つの目標を明確化。(1)１日３食摂取、(2)間食は個包装化し食べた量や枚数がわかるように、(3)インスリンは３回指示量を確実に実施、(4)料理は薄味、(5)１カ月がんばって良くならなければ入院。自宅でのサポート体制も整いました。
　１カ月後の受診時、ＨｂＡ１ｃ８・９％へ。Ａさんからは、「先月、看護師さんから話を聞いて、だいぶ生活習慣を改善できた。今日、ＨｂＡ１ｃ値も少し下がっていてうれしい」と笑顔が。短期間での行動変容の努力を賞賛しました。
　３カ月後にはＨｂＡ１ｃ７・１％へ。食事は野菜中心で、間食も減少。継続して行動変容できていることを賞賛。その後も外来で療養指導を続け、現在、ＨｂＡ１ｃ６％台でコントロールできています。

■気づきを促す

　ＬＥＡＲＮのアプローチ法で患者の枠組みをしっかり捉え、安心感を与える提案・交渉ができました。さらに、ＨｂＡ１ｃ値改善とともに患者から喜びの声が聞かれ、地域糖尿病療養指導士交流会で他院から評価を受け、看護師のモチベーションが向上する相乗作用も。患者のライフスタイルに沿った効果的なアプローチ法を、看護師が熟知した上で、サポートすることが重要であると学びました。
　とりくみを始めて４年、毎月の対象患者は約４０人から約２０人に減少し、効果が現れています。
　糖尿病グループは療養指導・患者教育のさらなる質向上へ、集団指導・教育入院クリニカルパスを導入、患者向け学習ＤＶＤの作成も計画。患者自身が、どう糖尿病と向き合えば良いかに気づけるようなアプローチを続けています。

表　LEARNのアプローチ

Listen(傾聴)
まずは相手の話を聞こう

Explain(説明)
共通語で話そう

Acknowledge(相違の明確化)
感情面に十分共感した上で疑問や問題点を話し合おう

Recommend(提案)
もっとも良いとされる提案を

Negotiate(交渉)
患者が実行可能な目標について話し合おう

（民医連新聞　第1764号　2022年7月18日）