“失敗”のメカニズム学んで医療事故を防ごう　医療安全集会イニシアチブセッション講演

芳賀　繁　立教大教授

　医療安全集会・イブニングセッションは、立教大学文学部心理学科の芳賀繁教授の講演でした。鉄道の安全に 関わる仕事を経て、現職に就いた同氏は、人間工学の視点から、ヒューマンエラーとは何か、またその発生のメカニズム、事故防止について、参加者にユニーク な「テスト」も課しながら語りました。タイトルは「ヒューマンエラーと医療事故防止」。

　芳賀教授はまず、「ヒューマンエラーとは何か」についてのべました。その特徴は、意図して行うものではないこと、ヒューマンエラーは期待されるパフォー マンス（システム設計者、管理者、ユーザー、顧客、患者、社会）との関係で定義されること、やればできる能力があった（できない人にやらせた場合、やらせ た人のエラー）の三点をあげました。そして、エラーが「確認ミス＝ミステイク」「動作のミス＝アクションスリップ」「記憶のミス＝ラプス」の三種類に分け られると示しました。

　動作・記憶のうっかりミス発生のメカニズムを、受講者にも体験させながら解説。「注意」には限界があること、またそれは、広く配分すれば浅くなり、強く集中すると狭くなる、注意と不注意の関係は表裏一体です、と説明しました。
 　下の図は、受講者に見せられた交通標識です。「どちらが正しいか、覚えていますか？」と教授。会場は軽くどよめきました。「記憶」の特性は、注意を向け られないものは残らない、イメージは意味づけを行うと長く記憶に残る、強い情動が伴うほど長く記憶に残る、長期記憶に固定された知識は、消失しないが検索 できなくなる、というものです。

違反には厳しくエラーには寛容に

　「エラーが起きやすい環境や外部条件を減らすこと」が、ヒューマンエラー事故の対策の柱としてあがりました。リスクを評価してエラーを防止するデザイン をとり入れたり、機器を人間工学的に改良すること、薬の名称や外観を識別しやすくすることなどがそれにあたります。人間の情報処理の信頼性を高める方策と して、日常生活の節制や仕事へのモチベーション、自分がおかしやすいエラータイプを知り、工夫することが紹介されました。記憶のミスには、メモをとるこ と、動作ミスには指差し呼称をすることで、防止効果があります。
　また､教授が強調したのは､意図的違反･不安全行動(リスクテイキング＝ＲＴ）を減らすことです。「違反」はエラー確率を増やし、事故に結びつく可能性 を高め、事故被害を大きくします。エラー対策を無にする、と指摘。しかし､意図的行動なので､発生確率が下げられてもゼロにはできないエラーとは違い、コ ントロールしやすいものだと述べました。
　そして、違反発生の要因にもふれ、作業マニュアル違反対策として（１）違反へのリスクマネジメント、（２）ルールへの理解と納得性を高める教育・活動、 （３）無駄なルール、手間がかかりすぎる手順の撤廃、（４）決めたルールはみんなで守る組織風土（＝安全文化）をあげました。
　結びに、違反には厳しく、エラーには寛容に」と呼びかけた芳賀教授は、「安全と効率は二者択一ではない、安全かつ効率的に医療サービスを提供することがプロの仕事です」と受講者を励ましました。

（民医連新聞　第1353号　2005年4月4日）