【新連載】45.ＳＴ合剤の使用をめぐる問題点

ST合剤スルファメトキサゾールトリメトプリム（商品名：バクタ、バクトラミン）

　抗菌剤のＳＴ合剤（Sulfa + Trimethoprim）は、副作用の問題点が多く大量使用による耐性菌が増加しています。そのため、尿路感染とニューモシスチス肺炎の治療で今も抗菌剤として利用されています。
　ＳＴ合剤で有名な副作用は皮疹と消化器障害、そして血液障害（造血障害）です。ＳＴ合剤はHIV患者におけるニューモシスチス肺炎の発症抑制に定期的に服用されているケースも多いですが、こういった患者さんでは皮疹の発症頻度が高いといわれています。通常、皮膚症状の発現頻度は３～４％と言われており、重症度は軽微なものから重篤なTEN（中毒性表皮壊死症）までそれぞれですが、TENに関する症例報告は本邦でも存在します。
　胃腸障害も発現頻度は高く、３～８％とされています。 主な症状は嘔吐や下痢症状と言われています。
　また薬物相互作用も比較的多いのが特徴です。ＳＵ剤(スルホニルウレア系薬)やワルファリン、フェニトイン、ジゴキシンなどハイリスク薬との相互作用が多く注意が必要です。さらに高カリウム血症の副作用があり、スピロノラクトン、レニンアンギオテンシン系薬剤など高カリウム血症を起こす可能性のある薬剤との併用も注意が必要です。
　尿路感染症では、皮疹の発現に留意するとともに高カリウム血症などの副作用防止の観点から原則、膀胱炎にのみ用い、その投与期間を3日とします。
（通常の膀胱炎では3日の投与で十分有効性が期待できる抗菌薬の考え方、使い方 Ver3.0 中外医学社　2012）　　　

症例）８０代後半男性。51ｋｇ162ｃｍ。パーキンソン症候群、狭心症
　入院８日目、３８度の発熱、尿路感染を疑いバクトラミン４錠分２　３日分処方
　　　検査値CRP1.80　BUN30.7　Scr0.85 K4.6　Na134
　入院１０日目解熱したが炎症データ増強、脱水、腎不全進行。さらに１週間投与継続、薬剤師から減量提案あり2錠分２　検査値CRP14.36　BUN35.4　Scr1.41 K4.9　Na134
　入院１４日目　高K血症あり、バクトラミン終了。アーガメイト3個/日処方　
　　検査値CRP1.86　BUN34.3　Scr1.40 K6.0　Na134
　入院２４日目　K値低下、アーガメイト継続のまま退院。

　この症例では、Scr＞1.2mg/dlの腎不全で高K血症のリスクが高い症例で投与期間が１週間で高K血症が発現している

　Ｇｏｏｄｍａｎ＆Ｇｉｌｍａｎ　（以下Ｇ＆Ｇ）薬理学書には「急性無併発尿路感染のいくつかの場合には有効であり、最低３日間治療した方が良い」とあり ます。しかし、神戸大学の岩田健太郎教授（医師）は、利益と危険のバランスから、「尿路感染に対して使用する時は３日間」と具体的な日数で紹介しています し、添付文書では、単純性膀胱炎には適応がなく、警告には「血液障害、ショック等の重篤な副作用が起こることがあるので、他剤が無効、または使用できない 場合のみ投与を考慮する」とあります。第一選択として使用すべきではない、ということです。

症例）80代女性　ＡＮＣＡ関連血管炎（自己免疫疾患）　併用薬：スピロノラクトン他
時々発熱あり。培養検査でＭＳＳＡ（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）と大腸菌を検出。ＳＴ合剤のバクトラミン錠R４錠１日２回で服用開始となる。
内服８日目から食欲低下、内服12日目に食事はほぼゼロとなる。
内服13日目：肝機能低下傾向、ナトリウム（Na）121mmol/L、カリウム（Ｋ）5.4mmol/L
内服20日目：白血球6570→900/μL、ヘモグロビン（Hb）11.2→8.9g/dl、血小板19万→10万/μL、Na109mmol/L、Ｋ4.6mmol/L、内服すべて中止となる
中止４日目：さらに低下、白血球200/μL、Hb7.8g/dl、血小板6.3万/μL、Na116mmol/L、Ｋ4.9mmol/L

（民医連新聞　第1791号　2023年9月18日）

　この症例では、スピロノラクトンを併用していたため、Ｋ値が上昇しやすかったこと、ＡＮＣＡが好中球を標的とする異常な抗体であり、好中球が正常に機能しなかったことで、重篤な副作用となりました。

　当副作用モニターに寄せられた47症例59件のうち、2012年１年間では報告件数が13症例にのぼり、使用頻度が増えているかもしれません。
　皮膚障害は20件（Ｇ＆Ｇ薬理学書では副作用の75％と記述）で、そのうち13件は１～２日目で発症しています。投与初日から厳重な監視が必要です。低 ナトリウム血症および高カリウム血症の電解質異常は12件で、腎機能に注意が必要です。以下、白血球減少４件、血小板減少３件、薬剤熱３件、肝機能障害３ 件、ＩＮＲ延長２件、低血糖は３～４日目で２件と続きます。多くは５～14日目の採血で確認されています。岩田教授の指摘通り、３日を超える使用は有害となる傾向が認められました。ＳＴ合剤を投与する患者は、高齢者や様々な既往症が併発しており、発熱症状と合わせて、血小板減少症・白血球減少症・湿疹などが前後して発現している症例やトリメトプリムによる遠位尿細管のNaチャンネル阻害による低Na血症と高K血症や肝機能異常などの副作用のモニタリングが必要です。

　同剤を安全に投与するためには、適応症例を厳選し、投与計画も厳密に管理すべきです。例え ば、尿路感染には反復性症例で３日間のみ使用すること、肺炎には早期から副作用を監視しながら使用することなどです。年齢や腎機能を考慮し、適宜減量も行 います。多人数への使用や投与期間延長などは注意が必要です。副作用の頻度が高いので使用が制限される、という認識でいてください。

（民医連新聞　第1525号　2012年6月4日）

■画像提供　奈良民医連　一般社団法人奈良保健共同企画
http://www.aoba-pharmacy.com/

■副作用モニター情報履歴一覧
http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/yakugaku/zy1/k02_fukusayou/

■「いつでも元気」くすりの話し一覧
http://www.min-iren.gr.jp/?cat=26

■薬学生の部屋
https://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/yakugaku/index.html